O que o campo de batalha sangrento da Ucrânia está ensinando aos médicos

O que a guerra na Ucrânia ensina aos médicos

As agências de inteligência americanas e britânicas observaram enquanto a Rússia concentrava suas tropas na fronteira com a Ucrânia nas primeiras semanas de 2022. Eles sabiam que Vladimir Putin havia planejado uma invasão – eles haviam roubado seus planos. Mas Putin seguiria em frente? Um indicador de que ele o faria, diz o Major-General Tim Hodgetts, o cirurgião-geral das forças armadas britânicas, era que hospitais de campanha estavam se movendo em direção à fronteira da Rússia com a Ucrânia.

Isso era significativo, mas não conclusivo. A Rússia havia implantado hospitais para exercícios no passado. Mais preocupante eram as campanhas de doação de sangue em andamento entre os estudantes universitários do país. As células vermelhas do sangue duram apenas seis semanas se não forem congeladas; os doadores só podem doar sangue a cada três meses. Ainda mais preocupante era o que estava acontecendo dentro dos hospitais de campanha. Cirurgiões russos estavam praticando operações em animais grandes anestesiados. “Indicadores médicos e avisos são preditivos de guerra”, conclui o General Hodgetts. É uma lição vital para futuros conflitos, aprendida com a Ucrânia.

A guerra na Ucrânia é a maior da Europa desde 1945. Rússia e Ucrânia têm lutado em uma escala e intensidade que os exércitos ocidentais não encontravam desde a Guerra da Coreia. As baixas militares superaram em muito as das recentes campanhas americanas e europeias. Os Estados Unidos perderam mais de 7.000 soldados no Afeganistão e no Iraque entre 2001 e 2019. A Ucrânia perdeu mais do que o dobro disso em um ano, de acordo com documentos americanos vazados, a Rússia de seis a sete vezes mais. A experiência mudará a medicina militar para sempre.

No Afeganistão e no Iraque, o exército americano e seus aliados fizeram progressos incríveis no atendimento médico em tempos de guerra. Como a maioria das mortes ocorre antes que os soldados cheguem a um hospital, muito foi ganho evacuando os soldados feridos de helicóptero e tratando-os dentro da “hora dourada”, um período em que a chance de sobrevivência é muito maior. Soldados que antes morreriam conseguiram sobreviver.

A proporção de feridos em relação aos mortos, cerca de três ou quatro para um no Vietnã, onde o atendimento era mais precário, subiu para até dez para um (veja o gráfico). Na Ucrânia, o número despencou para níveis do Vietnã, de acordo com pessoas familiarizadas com os dados classificados. Não mais que 2% dos soldados americanos foram mortos ou feridos nas guerras pós-2001; a estimativa para a Ucrânia é de 5-10%. Um estudo de 2022 do Royal United Services Institute, um think-tank, sugeriu que 40% dos militares ucranianos feridos sofriam lesões permanentes.

Até certo ponto, esses números refletem as limitações do atendimento médico em ambos os lados. O exército russo trata a infantaria como descartável. Soldados feridos foram enviados de volta para a linha de frente com ferimentos graves por estilhaços e problemas cardíacos. Tanisha Fazal, da Universidade de Minnesota, especialista em atendimento médico em guerra, diz que ficou chocada ao ver um vídeo de um oficial russo usando um torniquete de borracha obsoleto. Era do tipo que a América usava no Afeganistão no início dos anos 2000.

Por sua vez, a Ucrânia está passando por uma transição para longe do atendimento no estilo soviético. Antes de 2017, não havia um quadro profissional de médicos de combate, diz Maria Nazarova, instrutora das forças armadas do país. Até 2022, 650 deles haviam sido treinados, uma gota no oceano para um exército de um milhão de pessoas. O centro de treinamento, com falta de instrutores e instalações, agora prepara menos de 300 pessoas por mês para o campo de batalha, cada uma delas com apenas essas quatro semanas de instrução.

A atual contraofensiva, que está forçando as tropas ucranianas a atravessarem campos minados em meio a ataques de drones e artilharia, está intensificando a carga sobre o atendimento médico. “Não vi um aumento tão grande na demanda por torniquetes desde junho do ano passado”, diz Evgen Vorobiov, advogado em Kiev que trabalha como voluntário em seis brigadas diferentes. Ele acrescenta que também são necessários selantes de tórax e dispositivos de ultrassom.

As escassezes são agravadas por problemas estruturais. O fornecimento de equipamentos militares para unidades de frente ainda é ineficiente e improvisado, diz Vorobiov. Médicos graduados passam seu tempo preenchendo formulários em papel para solicitar suprimentos que chegam de forma irregular e em pequenas quantidades. Há tensão frequente entre as unidades de frente e o comando médico central do estado-maior, que vê seu trabalho como administrar hospitais em vez de apoiar o atendimento de frente. Não são fornecidos equipamentos vitais, como ultrassom portátil ou dispositivos de acesso intraósseo, necessários para administrar fluidos aos pacientes quando as veias não podem ser encontradas – um problema comum para soldados em estado de choque, diz Nazarova. Mais de 90% dos suprimentos médicos para médicos de combate são comprados por voluntários, diz ela.

Essa luta burocrática tem consequências mais sérias também. O exército dos Estados Unidos percebeu nos anos 2000 que transfundir soldados feridos com “sangue completo”, em vez de componentes como plasma, estava salvando vidas. No verão passado, o Ministério da Saúde da Ucrânia legalizou essa prática. O comando médico, em um acesso de burocracia, então interveio para proibir isso. Mas muitas brigadas ucranianas “pensam de maneira moderna” continuam fazendo isso mesmo assim, diz a Sra. Nazarova, usando contatos pessoais com centros locais de doação de sangue. O resultado é níveis desiguais de atendimento em todas as forças armadas.

Os exércitos ocidentais teriam muitas vantagens em uma grande guerra, incluindo pessoal mais qualificado e melhor equipamento. Mas médicos militares americanos e europeus reconhecem que um grande conflito seria um grande choque para o atendimento médico desenvolvido ao longo de décadas de campanhas de contra-insurgência contra oponentes carentes de artilharia, mísseis e drones.

Pegue os helicópteros, que são cruciais para o transporte dos feridos. Apenas 70 americanos foram derrubados pelo fogo entre 2001 e 2009 no Afeganistão e no Iraque. A Rússia perdeu 90 em 17 meses. “Essa percepção de que a próxima guerra provavelmente será muito diferente em termos de superioridade aérea mudou muitos paradigmas dentro dos exércitos dos EUA e da OTAN”, diz John Holcolmb, professor na Universidade do Alabama que liderou o Instituto de Pesquisa Cirúrgica do Exército dos EUA. Haverá “atendimento prolongado no campo” fora dos hospitais. “Os resultados clínicos serão ruins”, adverte o General Hodgetts.

Os padrões de lesões também serão diferentes. Cerca de 79% das baixas americanas nas guerras após os ataques de 11 de setembro de 2001 foram causadas por dispositivos explosivos improvisados. Mais de 70% das baixas ucranianas são causadas por barragens de artilharia e foguetes, de acordo com um artigo recente publicado no Journal of the American College of Surgeons. Esses tendem a afetar um maior número de soldados de uma só vez, causando “politrauma” – danos em várias partes do corpo e órgãos.

O tratamento de tais lesões em larga escala vai sobrecarregar os exércitos europeus. Considere o sangue. É um “commodity estratégico” para a aliança, escreve Ronald Ti, um logístico militar-médico do King’s College London. Um sistema de saúde militar que não pode fornecê-lo corre o risco de “colapso sistêmico da moral”, adverte ele. O Dr. Ti dá o exemplo da Estônia: seu estoque principal de sangue em tempos de paz poderia se esgotar em um único dia de guerra (de acordo com as suposições padrão da OTAN sobre taxas de uso).

No entanto, estocar sangue não é como armazenar munição. Sua validade quando fresco é de semanas (e, quando congelado, meses), não anos. Descongelá-lo leva tempo. Além disso, os níveis de doação de sangue na Grã-Bretanha rotineiramente caem abaixo de uma semana de reservas, observa o General Hodgetts. A guerra está ajudando a resolver problemas legais anteriormente complicados na OTAN em torno da interoperabilidade de produtos sanguíneos e medicamentos. A Grã-Bretanha está agora investindo para produzir seu próprio plasma liofilizado, tendo anteriormente dependido da escassa produção francesa e alemã que poderia ser sobrecarregada em tempos de guerra.

Outro problema é como transportar dezenas de milhares de soldados feridos. Em 11 de julho, líderes da OTAN aprovaram os primeiros planos de defesa abrangentes da aliança desde a Guerra Fria. Isso incluiu planos específicos para o transporte de vítimas em massa pela Europa, incluindo como distribuir as vítimas entre os diferentes aliados, uma questão negligenciada por anos. Chefes médicos da OTAN, às vezes acompanhados pelo cirurgião-geral da Ucrânia, têm se reunido regularmente para testar como esses procedimentos se sairiam em tempos de guerra. Até 60% das baixas militares da Ucrânia foram transportadas por trem.

Antigamente, os médicos queriam que os hospitais se destacassem em uma zona de guerra. A lição da Ucrânia, onde a Rússia atingiu instalações com grandes cruzes vermelhas no telhado, é que pode ser melhor se misturar. A Organização Mundial da Saúde estima que houve quase 900 ataques a instalações de saúde na guerra (veja o mapa). Médicos estão considerando como fortalecer, camuflar ou dispersar suas instalações. Mas hospitais de campo leves e ágeis inevitavelmente fornecerão atendimento mais limitado. Outro desafio crescente é garantir que as emissões eletrônicas dos equipamentos médicos não sirvam de farol para bombas inimigas.

Pronto para ação

A guerra também colocou as armas nucleares de volta à pauta. No outono, os líderes ocidentais ficaram preocupados com a preparação da Rússia para usar armas nucleares táticas. Estados Unidos, Grã-Bretanha e França alertaram o Kremlin de que enfrentaria sérias consequências militares se desse esse passo; o perigo diminuiu. Durante a Guerra Fria, a OTAN planejava lutar em um campo de batalha nuclear. Esses planos desapareceram na década de 1990. Muitos funcionários agora estão preocupados que os Estados Unidos e seus aliados não estejam preparados medicamente para um conflito nuclear. Seriam necessários um grande número de kits de queimaduras, por exemplo.

Por fim, a Ucrânia ilustra como a tecnologia está mudando a medicina militar. Um estudo publicado em fevereiro de 2021 pelo tenente-coronel Joseph Maddry e seus colegas no Instituto de Pesquisa Cirúrgica do Exército dos EUA examinou os registros de 1.267 pacientes transportados com lesões traumáticas. Metade não recebeu nenhuma intervenção que salvasse vidas durante o transporte e, portanto, poderiam ter sido movidos com segurança por drones.

A Ucrânia está testando essa teoria. Já usou drones de carga grandes, capazes de transportar cargas de 180 kg por até 70 km, para evacuar pessoal ferido, tornando-se o primeiro país a realizar esse tipo de resgate médico robótico. “À medida que a tecnologia avança”, escrevem o tenente-coronel Maddry e seus co-autores, “robôs a bordo [de drones] podem fornecer medicamentos para dor, produtos sanguíneos, oxigênio, manejo das vias aéreas e até procedimentos cirúrgicos” – embora os drones estejam sujeitos aos mesmos riscos que os helicópteros, aponta o Dr. Fazal.

O desafio é aprender com esses experimentos e com a experiência mais ampla da Ucrânia. Isso requer transformar anedotas em dados concretos. Os Estados Unidos ofereceram ajuda à Ucrânia para construir um “registro de trauma” do tipo que foi usado no Afeganistão e no Iraque, um banco de dados que registra como os pacientes são feridos, como foram tratados e como se saíram. A análise beneficiará não apenas os exércitos aliados, mas também o público em geral. O Dr. Holcomb disse que conseguiu reduzir o número de mortes por trauma em seu hospital, a Universidade do Alabama em Birmingham, em 30% aplicando habilidades adquiridas no exército. A dor da Ucrânia levará a ganhos médicos. ■