Os prós e contras dos planos do Medicare Advantage

Prós e contras do Medicare Advantage

Não há uma resposta certa para todos. Mas os planos de Medicare Advantage – o tipo que você viu em anúncios de TV com celebridades – têm prós e contras que você deve considerar antes de decidir se inscrever.

Uma das maiores diferenças entre os planos da Parte C e o Medicare Original (também conhecido como pagamento por serviço) é que o Medicare Advantage muitas vezes tem redes limitadas de médicos e hospitais e cobra mais para ver fornecedores fora da rede – se você tiver permissão para vê-los.

Você precisará fazer a escolha entre o Medicare Advantage e o Medicare Original em breve: o período de inscrição aberta do Medicare para 2024 é de 15 de outubro a 7 de dezembro. De janeiro a março de 2024, você pode trocar de planos de Medicare Advantage ou cancelar o Medicare Advantage e voltar ao Medicare Original.

Cada vez mais, os beneficiários do Medicare estão se inclinando para os planos de Medicare Advantage – em grande parte porque acham que pagarão menos pelos cuidados de saúde do que com o Medicare Original e receberão benefícios extras. Este ano, pela primeira vez, 50% dos beneficiários do Medicare estarão em planos de Medicare Advantage. Em 2018, apenas 37% estavam.

O beneficiário médio do Medicare pode escolher entre 43 planos de Medicare Advantage, de acordo com um relatório de pesquisa da KFF. Ao todo, existem quase 4.000 planos em todo o país.

Antes de se inscrever em um plano de Medicare Advantage, você precisa se inscrever nas partes A (seguro hospitalar) e B (seguro médico) do Medicare Original. A maioria dos planos inclui cobertura de medicamentos prescritos da Parte D do Medicare. Mas se você estiver em um plano de Medicare Advantage, não poderá comprar uma apólice suplementar do Medigap, como poderia com o Medicare Original.

Grandes seguradoras que vendem planos da Parte C do Medicare incluem Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser Permanente e UnitedHealthcare.

Aqui está uma lista dos prós e contras dos planos de Medicare Advantage.

Prós dos planos de Medicare Advantage

Custos potencialmente mais baixos do que o Medicare Original

Por exemplo, alguns planos de Medicare Advantage têm prêmios de $0 e podem ajudar a pagar todo ou parte do seu prêmio da Parte B (US $164,90 por mês em 2023 e espera-se que suba cerca de 3% no próximo ano). Beneficiários do Medicare com renda mais alta, no entanto, pagam uma sobretaxa que, em 2023, eleva suas mensalidades da Parte B para até US $560,50.

Mas, observa a autora Diane Omdahl em seu livro, Medicare for You, esses planos de prêmio $0 podem ter altos custos de bolso que exigem que você emita cheques para estudos diagnósticos, internações, especialistas e cuidados ambulatoriais. Portanto, não se deixe enganar por uma oferta de prêmio $0.

Alguns planos de Medicare Advantage também cobram prêmios adicionais de até US $200 por mês, embora a média seja de US $18.

Ao contrário do Medicare Original, que tem uma co-participação de 20% para serviços da Parte B, incluindo visitas médicas, a maioria dos planos de Medicare Advantage tem co-pagamentos fixos, que serão menores. Mas os planos muitas vezes exigem maiores quantidades de co-pagamento e co-seguro quando você consulta prestadores de serviços fora da rede.

Os planos de Medicare Advantage têm limites anuais de gastos próprios para serviços das Partes A e B; o Medicare Original não tem: em 2023, o limite do Medicare Advantage é de $8.300 para serviços na rede e $12.450 para fora da rede.

Alguns planos de Medicare Advantage não têm franquia anual. Outros geralmente exigem o valor das franquias da Parte B e da Parte D, de acordo com o National Council on Aging.

Benefícios que o Medicare Original não pode oferecer

Os planos de Medicare Advantage devem oferecer toda a mesma cobertura básica que o Medicare Original oferece e muitos fornecem outros tipos de benefícios também.

Esses frequentemente incluem cuidados odontológicos, cuidados de visão de rotina e cuidados de audição, embora essa cobertura possa ser restrita. Por exemplo, os cuidados odontológicos podem cobrir apenas uma limpeza por ano ou o valor em dólar dos benefícios odontológicos pode ser limitado a $1.000 ou menos. A cobertura de visão também tem limites em dólares; o limite anual médio é de cerca de $160.

Alguns planos de Medicare Advantage também fornecem cartões pré-pagos para medicamentos, suprimentos de saúde, dispositivos de segurança para o banheiro e suporte ao cuidador. Além disso, geralmente há benefícios não médicos, como associações a academias ou descontos, refeições ou mantimentos subsidiados, viagens ao supermercado ou banco e apoio para reduzir o isolamento.

Não há rejeição de inscrição devido a condições pré-existentes

Os planos de Medicare Advantage não podem recusar você por causa do seu estado de saúde.

Melhores níveis de satisfação e cuidados coordenados do que o Medicare Original

Dois estudos de pesquisa de saúde encontraram esses resultados.

O primeiro, uma análise de 2021 do Commonwealth Fund, disse “os beneficiários do Medicare Advantage não diferem significativamente dos beneficiários do Medicare tradicional em termos de sua…satisfação com os cuidados ou acesso aos cuidados”. E, os pesquisadores observaram que “os beneficiários do Medicare Advantage têm mais probabilidade do que aqueles do Medicare tradicional de ter um plano de tratamento, de ter alguém que revise suas receitas médicas e de ter um médico regular ou local de cuidado”.

Nesse estudo, uma parcela maior de beneficiários do Medicare Advantage afirmou ter um profissional de saúde que poderiam contatar facilmente entre as consultas médicas.

No geral, mais de 90% dos beneficiários do Medicare Advantage estavam satisfeitos com a qualidade de seus cuidados, aproximadamente o mesmo que com o Medicare Tradicional.

O segundo relatório, uma revisão de 2022 da KFF de 62 estudos, disse que “encontrou poucas diferenças entre o Medicare Advantage e o Medicare tradicional”.

Aqui, as pessoas relataram taxas semelhantes de satisfação com seus cuidados e coordenação de cuidados em ambos. O Medicare Advantage superou o Medicare Original no uso de serviços preventivos, como visitas anuais de bem-estar, consultas de rotina, exames e vacinas contra a gripe. Também mostrou taxas mais baixas de readmissão hospitalar.

Além disso, os beneficiários do Medicare Advantage com diabetes tinham mais probabilidade do que os beneficiários do Medicare Original com a doença de receber terapia recomendada pelas diretrizes e obter melhores resultados nos exames de retina para diabetes. (Não houve diferenças entre os dois tipos de Medicare para o controle do açúcar no sangue em diabéticos, no entanto.)

Desvantagens dos planos do Medicare Advantage

Rede limitada de médicos e hospitais

O quão limitada é essa rede e o que isso significará para seus cuidados depende do plano do Medicare Advantage. Cada plano tem sua própria rede de médicos e hospitais, e os membros da rede mudam anualmente.

Pode ser especialmente difícil encontrar um psiquiatra em um plano do Medicare Advantage que você está considerando. Um estudo recente do Health Affairs descobriu que cerca de metade dos condados analisados pelos pesquisadores não tinham um único psiquiatra participante do Medicare Advantage.

Além disso, se você viaja ou tem uma segunda residência em outra parte do país e precisa consultar um médico, pagará um valor extra por isso – desde que o plano permita que você saia da rede e que você encontre um médico que o aceite.

O tipo mais popular de plano é o Medicare Advantage HMO (Organização de Manutenção da Saúde). Você precisará consultar provedores da rede para cuidados médicos de rotina. Geralmente é necessário uma autorização prévia para consultar um especialista – mais sobre esse possível problema em breve.

Outro tipo é o PPO (Organização de Provedores Preferenciais), que permite que você consulte médicos e hospitais que não estão em sua rede. É mais provável que você pague um prêmio do plano do que com um HMO e pagará um valor extra por provedores fora da rede. Mas você não precisará de uma referência para consultar um especialista.

Os PPOs geralmente têm maior compartilhamento de custos e limite máximo de pagamento do que os HMOs.

Em seu livro, Get What’s Yours for Medicare, o autor Philip Moeller incentiva as pessoas que estão procurando planos do Medicare Advantage a verificar com aqueles que estão considerando para ver quais seriam suas opções se precisassem de um procedimento cirúrgico complexo ou enfrentassem uma internação prolongada.

Problemas com autorização prévia

Os planos do Medicare Advantage que exigem autorização prévia para consultar um especialista chamam essa prática de “ferramenta de gestão de utilização”. Mas as pessoas nesses planos às vezes usam palavrões para descrever essa exigência, pois a autorização prévia pode atrasar ou negar seu atendimento.

Ao descrever as regras de autorização prévia dos planos do Medicare Advantage, relatórios do Inspector Geral de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos encontraram “problemas generalizados e persistentes relacionados à recusa de cuidados e pagamento”. Em 2021, 2 milhões de determinações de autorização prévia do Medicare Advantage foram negadas, de acordo com a KFF.

A administração Biden lançou regras mais rigorosas de autorização prévia para ajudar os beneficiários do Medicare Advantage, que entrarão em vigor em 2024. Alguns estados também estão reprimindo os requisitos de autorização prévia e algumas seguradoras de saúde estão eliminando-os para médicos e hospitais chamados de “cartão dourado”.

Atrasos para consultar médicos, assim como no Medicare Tradicional

O estudo do Commonwealth Fund observou que os beneficiários do Medicare Advantage e do Medicare Tradicional relataram esperar mais de um mês por consultas médicas e três semanas para consultas ambulatoriais em hospitais.

Menor probabilidade de receber cuidados de alta qualidade

O estudo de 2022 da KFF disse que o “Medicare tradicional” superou o Medicare Advantage na recepção de cuidados nos hospitais com classificação mais alta para cuidados contra o câncer ou nas melhores instalações de enfermagem especializada e agências de assistência domiciliar de alta qualidade.

Um problema potencial se você tiver cobertura de saúde do empregador ou sindicato

Às vezes, se inscrever em um plano de Medicare Advantage pode exigir que você desista da cobertura do empregador ou sindicato. Nesse caso, você também pode perder a cobertura para seu cônjuge e dependentes e ficar impossibilitado de obter a cobertura novamente.

Uma complicação ao alternar entre o Medicare Tradicional e o Medicare Advantage

Quando você passa do Medicare Tradicional para um plano Parte C, você perde a capacidade de comprar um plano Medigap. Pior ainda, se você sair do Medicare Advantage para o Medicare Original e depois tentar comprar uma apólice de Medigap, na maioria dos estados você poderá ser rejeitado devido a uma condição pré-existente.

Como obter mais informações sobre os planos de Medicare Advantage

Você pode fazer uma pesquisa mais aprofundada sobre os planos de Medicare Advantage no site Medicare.gov ou ligando para o número gratuito do Medicare (1-800-MEDICARE)

O site do Medicare é onde você encontrará o Localizador de Planos Medicare, que permite que você compare a cobertura e os custos do plano e veja o sistema de classificação por estrelas do Medicare, que mede quão bem os planos são avaliados em termos de qualidade do atendimento e serviço ao cliente.

Os Programas Estaduais de Assistência de Seguros de Saúde, ou SHIPs, permitem que você fale com especialistas conhecedores do Medicare que podem responder a perguntas sobre os planos de Medicare Advantage.

Você também pode contratar um agente ou corretor de Medicare Advantage para procurar um plano. Mas tente obter referências do seu médico e de amigos antes de trabalhar com um para garantir que você estará lidando com um profissional confiável. Você também pode consultar a lista de Padrões de Excelência do Medicare do Conselho Nacional de Envelhecimento para encontrar agentes e corretores que atuem no seu melhor interesse.